新型降糖药器物治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文是从

大同，李舍予.BMJ慢速力荐《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性化疗儿童2改进型脾病的外科倡导须知》解释［J］. 里国眼科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学亚东所医院

无线通信写作者：李舍予，副教授，硕士研究生老师

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近期，钠-葡萄糖协同转运酶2（SGLT-2）酶抑制剂和蛋白酶高低血糖素样肽-1（GLP-1）抗原选项性作为两种新改进型降糖药可作，被多项大样本除此以外随机对照试验属实其实质上于降糖发挥作用的全身病态及蛋白酶脏受保护发挥作用。在此背景下，BMJ时尚中国时报、国际间须知颁布私人机构MAGIC确凿生态该机构（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学亚东所医院独自一人发动针对世界各地2改进型脾病病症的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性化疗儿童2改进型脾病的外科倡导须知》（以下简称慢速力荐）颁布。该须知依据BMJ慢速力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病症经济效益为须知当下，推举来自世界各地十余个国家新陈细胞内、脾内、眼科病理学、老年病理学等外科病理学领域专家和方法历史学者编制外科解决办法拟定外科思路，并与国际间顶级确凿合成他的团队整理最佳循证病理学确凿。该须知的高度可视化的确凿和力荐呈现来同步进行为外科倡导里的医眼疾共同完成协调给予了似乎，而这些来同步进行和突显外科的协调来进行恰似乎对不能不眼科医师的2改进型脾病外科给予务实的协助。

1、慢速力荐对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性用作的要求

本慢速力荐适主要用途外科医师接诊儿童2改进型脾病病症时，回避应该启用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性的外科故事情节。在慢速力荐里，这两种药可作的选项不必依赖于低血糖或代谢物血红酶素质，而在于曲百余人半径全身病态及蛋白酶脏病因几百余人，根据病症5年左右遭遇全身病态、蛋白酶脏病因及幸存者几百余人同步进行分析，实质性说明口服。慢速力荐不强调，应当必要选用经本地数据资料有效性的满足外科无需的2改进型脾病几百余人外推同步进行曲百余人半径几百余人评估（例如不能不可详见China-PAR三维）。而当并未非常适合的几百余人外推或三维不可用（如China-PAR三维量化极其复杂，如无来同步进行协助很难在病床故事情节采用）时，慢速力荐根据外科医师习惯，颁布了简化特别版几百余人最上层。

无为基础全身病态病因及慢病态肝病，且心脾凶险因素所较不及（不多于3个）

无为基础全身病态病因及慢病态肝病，且心脾凶险因素所较多（3个以上）

已病症为基础全身病态病因（除此以外高腹水或卒里），且无慢病态肝病〔除此以外估算脾小球晶状体百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴白酶十二称之为肠百余人≥30 mg/24 h或滴白酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢病态肝病，且无全身病态病因

同时病症全身病态病因和慢病态肝病

心脾凶险因素所除此以外老人（平均年龄>60岁）、男病态、高危族韩裔（日韩裔、安哥拉韩裔和巴伦西亚韩裔）、全身病态或蛋白酶脏病因先辈、将要吸烟、钙异常、低血糖压制不难得及腹水压制不难得。其里钙、低血糖和腹水压制不难得可详见如下标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂酶钙（HDL-C）6.5%为低血糖压制不难得，而腹水>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为腹水压制不难得。

慢速力荐对于无为基础全身病态病因及慢病态肝病的2改进型脾病病症根据应该多于3个心脾病因凶险因素所同步进行分为：≤3个心脾凶险因素所的分组倾向于那些具高于心脾几百余人的2改进型脾病病症，而>3个凶险因素所的分组更为倾向于那些心脾几百余人不及于高于几百余人，却略低于心脾病因二级预防性的病症。

在确认老年人后，慢速力荐分别给出5条力荐意见：

在无为基础全身病态病因及慢病态肝病且心脾凶险因素所较不及的2改进型脾病病症里，在回避应该加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原选项性时，应当与病症确实研讨其几百余人和想得到，但不常规力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原选项性（微力荐）。

在无为基础全身病态病因及慢病态肝病且心脾凶险因素所较多的2改进型脾病病症里，应当与病症确实研讨几百余人和想得到，力荐回避用作SGLT-2酶抑制剂（微力荐），而不常规力荐GLP-1抗原选项性（微力荐）。

在眼疾有全身病态或蛋白酶脏为基础病因之一（而非同时眼疾全身病态病因或慢病态肝病）的病症里，应当与病症确实研讨几百余人和想得到，力荐回避用作SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原选项性之一（微力荐）。

在同时眼疾有全身病态及蛋白酶脏为基础病因的病症里，常规力荐SGLT-2酶抑制剂（不强力荐），在与病症确实研讨几百余人和想得到后，也可力荐回避用作GLP-1抗原选项性（微力荐）。

当病症需在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性间做出选项时，受制于GLP-1抗原选项性的几百余人及想得到，值得肯定是其给病症所造成的用作经济负担（现今不能不主要医保报销范围内的GLP-1抗原选项性多为每日1~2次用药），更为倾向于用作SGLT-2酶抑制剂，但该决定值得肯定无需在与病症确实研讨几百余人和想得到后做出（微力荐）。

“不强力荐”称之为施压（这里称之为两种新改进型降糖药可作）所造成的几百余人和想得到的差异极其完全一致，明显支持口服（或不口服），在大多数意味著大多数病症均都会选项用作（或不用作）该施压。这时，外科医师至不及需简单详见口服的意在、几百余人和想得到以及肯定事项均可。至不及当外科医师发掘出一些特殊性情况，或病症值得肯定提议一些合理的担忧时，似乎不采纳该力荐意见。

“微力荐”则称之为施压所造成的几百余人和想得到并非十分完全一致，其相比较因人而异。例如有些病症对终末期脾病慢病态外科手术的穷困状态值得肯定不能容忍，而对幸存者的接受度反而更为高。同时另一些病症则也就是说。这种差异被称为病症的经济效益观或取向。这时，无需外科医师将药可作的几百余人和想得到文档客观地告知病症，使其在医师的称之为导下理病态地做出符合自己决定。这一全过程被称为医眼疾共同完成协调——医师在这一全过程里除了关注病症的协调本身，一一要认真询问病症做出这一协调的理由，确保病症做出的协调确实理病态，而非基于不确实文档或特殊性情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 抗原选项性外科应当用路径

2、外科医师如何同步进行外科协调 当外科医师回避应该在儿童2改进型脾病病症里加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原选项性里的一种时——值得肯定是当低血糖压制不佳，或中风出现叠加时（如新病症了高腹水或发掘出滴白酶十二称之为肠百余人上升或eGFR减不及）——外科医师应当确实回避启用这两种药可作的几百余人和想得到。想得到全面性： （1）SGLT-2酶抑制剂对病症所造成的想得到除此以外幸存者、非窒息病态心肌梗死、脾衰竭（无需外科手术）、因滴毒症眼疾病和相当严重高低血糖的几百余人降低，同时似乎造成近2 kg的形体总质量减不及。 （2）GLP-1抗原选项性的想得到与SGLT-2酶抑制剂完全相同，但对滴毒症眼疾病的受保护较微，而更为似乎减低非窒息病态卒里的几百余人，形体总质量平均减低约1.5 kg，穷困总质量也有一定大大提高。 安全病态全面性： （1）SGLT-2酶抑制剂也似乎导致生殖道病菌几百余人成倍上升，男病态生殖道病菌通常为龟头炎，而在女病态为阴道炎。 外科医师应当确实评估用作该药可作后遭遇生殖道病菌的几百余人，并月份应对措施。 例如保持每天不不及于1次的都会阴部清洁。 如果遭遇疑为生殖道病菌的表现，不可忽视，应当立即到所医院就诊。 （2）用作SGLT-2酶抑制剂的病症也有很小的几百余人遭遇脾病躁郁症酸里毒。 应当肯定SGLT-2酶抑制剂系统性的躁郁症或躁郁症酸里毒，病症低血糖通常无明显增大（随机低血糖<13.9 mmol/L），如经立即处理，一般不都会造成相当严重损伤。 但应当肯定提醒病症因胃肠道病因出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据情况回避应该需暂停SGLT-2酶抑制剂的用作，或适当监控血清β羟丁酸或滴酮素质，不能因低血糖不高而排除躁郁症的似乎病态。 一旦遭遇血酮或滴酮增大，则根据情况应对必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合可作营养。 但在受制于SGLT-2酶抑制剂系统性躁郁症或躁郁症酸里毒遭遇几百余人很低，且很不及造成相当严重后果，因此对于大多数低几百余人病症无需减低SGLT-2酶抑制剂的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症上升截肢的几百余人，但在本慢速力荐系统性的系统称赞里并未得到属实，现今尚不足以影响外科协调。 （4）2改进型脾病病症用作GLP-1抗原选项性的主要担忧为遭遇不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原选项性系统性胃肠道不良反应都会当似乎通过减低进食，进而提高病症减重和降糖的镇痛，但外科医师在消除病症对口服后引起进食减低而“营养不良”的担忧同时，仍应当重视影响病症穷困总质量的胃肠道不良反应都会当，这些不适对于部分病症似乎造成比脾病本身更为大的痛苦。 （5）慢速力荐里GLP-1抗原选项性的力荐位置略略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个关键原因是由于用药所致的用作经济负担。 本慢速力荐在平衡几百余人和想得到时主要是基于现今最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原选项性同步进行的。 每周1次用药都会可显着减低2改进型脾病病症对用药制剂的反感。 当然，这些回避在病症里存在高度异质病态，具形体协调时应当在确实了解病症的想法后独自一人做出协调。 （6）以往研究曾提议GLP-1抗原选项性似乎与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、胆道病因和肾上腺滤泡细胞癌的几百余人上升有关，但这些不良事件遭遇百余人很低，且未被除此以外系统称赞属实。 3、如何用作慢速力荐

慢速力荐的网页特别版针对外科医师不至不及给予了可视化归纳来同步进行（visual summary），还给予了主要用途医眼疾共同完成协调的MATCH-IT交互来同步进行（）。外科医师在执意向病症力荐SGLT-2酶抑制剂或GLP-1抗原选项性时，可以通过MATCH-IT交互来同步进行慢速查看须知力荐意见及其依据。这些来同步进行精确表达方式，外科医师用作时不应像读到现代须知一样，无需把具形体的力荐主旨及病症潜在的几百余人和想得到烂熟于心，而后再继续同步进行外科倡导。这些来同步进行值得肯定非常适合兼职非脾病附属医院的眼科医师和普通内科医师。

当外科医师在病床或病房接诊某一病症时，首先确定期望老年人分类，随后整合到完全相同当的力荐条目。外科医师可以慢速读到针对该病症的力荐意见，如无需同步进行医眼疾共同完成协调可以页面下面的确凿数据资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种药可作之一所完全相同当量化的几百余人和想得到。随后的有意识回避（individual consideration）里除此以外了关键倡导要能（practice issue），称之为出外科医师在用作里的具形体肯定事项和用作小技巧。如希望通过该慢速力荐同步进行医眼疾共同完成协调，还可以实质性页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICappSDK同步进行须知查看。该SDK可以查看须知正文，其里的研究确凿（research evidence）来同步进行可以给予值得注意的确凿数据资料。而协调来进行（decision aids）来同步进行可以协助病症更为快更为容易的理解其应该启口服可作所造成的几百余人和想得到，上升医眼疾沟通效百余人，使在病床诊都以病房床旁解决解决办法脾病口服的医眼疾共同完成协调踏入似乎。

4、如何忽略代谢物血红酶和低血糖压制 该慢速力荐和近期多项外科倡导须知里所采用的“基于曲百余人半径几百余人的协调来进行”里，代谢物血红酶和低血糖监控造成的协助非常有限。在该慢速力荐里，低血糖压制不十分满意至不及作为心脾病因的凶险因素所之一，主要用途分为无为基础全身病态病因及慢病态肝病病症的曲百余人半径几百余人分类。那么，代谢物血红酶和低血糖压制应该就不关键了呢？这个解决办法要从两全面性回答。 一全面性，代谢物血红酶“合格”（或称超越有意识压制期望）作为脾病化疗可行性选项依据的地位确实被微化了。代谢物血红酶近期已踏入脾病管理里最稳定反应都会当低血糖长期压制的关键替代站起（surrogate outcome）。但替代站起一直不是病症关键的站起（patient-important outcome，PIO），至不及当受制于PIO时才都会利用替代站起同步进行外科协调。随着大量脾病全身病态穷困研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性早大量PIO的确凿，且并并未发掘出代谢物血红酶或其他压制称之为标对其镇痛存在显着影响。因此，现今所采用的“基于曲百余人半径几百余人”的化疗思路在循证病理学上相比基于代谢物血红酶的协调更为为可靠。如果从历史的自认忽略脾病的监控称之为标，从过去的滴糖、；也低血糖到现在的代谢物血红酶，其外科意义均具阶段病态。这些替代站起的经济效益本身是病理学研究根据其与PIO的系统性病态赋予的，而随着人类对病理学和生可作学熟识的不断加深，这些替代称之为标将不断迭代，直到PIO可以直接称之为导外科协调。外科医师和病症应当随时意识到2改进型脾病的化疗意在是通过预防性中风提高病症的穷困总质量，延长病症年限，低血糖压制本身至不及是一种手段，而并非2改进型脾病的化疗意在。 另一全面性，PIO为举例来说的外科协调现阶段可以让代谢物血红酶退出历史舞台吗？答案或许应该定的。本慢速力荐里，至不及受制于全身病态、血栓、滴毒症和蛋白酶脏等替代站起，而并并未受制于脾病的神经损伤、眼底损伤、脾病系统性病菌和脾病的急病态中风。这些脾病中风的防治并非不关键，但仍受制于一些PIO举例来说的确凿，而在该慢速力荐里无法形体现。受制于全身病态病因及慢病态肝病为脾病最关键的病因经济负担是从，在根据该慢速力荐启用或不启用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性后，仍需检查代谢物血红酶和低血糖压制情况，并详见其他外科倡导须知应该启用其他降糖药可作或蛋白酶岛素。 5、其他口服肯定事项 慢速力荐还详见了其他倡导要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2酶抑制剂时可回避多饮水，以避免惊厥和预防性油脂。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）审批规章，建平列净不应当主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症早脾功能衰竭或已在接受外科手术则不应当继续用作SGLT-2酶抑制剂。GLP-1抗原选项性应当肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性单独用作均不引起低低血糖，但如与其他存在低低血糖几百余人的药可作（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时似乎都会有低低血糖几百余人。因此，在低血糖合格或接近合格的2改进型脾病病症里启用两种药可作之一，则应当肯定将有潜在低低血糖几百余人药可作的剂量减低20%~50%，或转化为相对低不强度的化疗。 6、归纳 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性可以有效降低儿童2改进型脾病病症的全身病态病因及慢病态肝病几百余人，但也存在潜在的几百余人和口服经济负担。外科医师应当确实回避病症的实际情况及合理取向，共同完成颁布符合病症的个病态化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1抗原选项性化疗儿童2改进型脾病的外科倡导须知》BMJ慢速力荐为不能不眼科医师在外科倡导里选用这两种药可作给予详见，并可作为医眼疾共同完成协调的来进行来同步进行。

领域专家除此以外

李舍予，病理学博士，四川大学亚东所医院新陈细胞内细胞内科副教授，硕士研究生老师。绵阳市学术界和技术工程技术后备人选（第十三批），四川大学亚东所医院里国循证病理学里心循证称赞与慢速须知研究室副主任/里国MAGIC里心执行负责人，里华脾病学都会肥胖与脾病学组委员长，绵阳市预防性病理学都会新陈细胞内细胞内病态病因防控分都会副主任委员长，绵阳市病理学都会心身病理学专委都会委员长，绵阳市医师协都会新陈细胞内细胞内科医师分都会秘书，绵阳市医促都会肾上腺及甲状旁腺病因专委都会常务委员长，绵阳市医促都会脾病及细胞内病态病因专委都会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名Journal时尚杂志主编，《里国眼科病理学》时尚杂志大学生时尚杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文名Journal审稿人。节目主持科研、绵阳市科技厅科研课题等多个国家科技进步奖，作为第一写作者或无线通信写作者在BMJ、Diabetes Care等海内外Journal刊载论文数十篇，曾作为外科主席牵头颁布国际间脾病外科倡导须知。

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编辑 | 张小龙