新型降糖药可作治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文举例

安康，李舍予.BMJ短时间延揽《SGLT2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂疗法2改型心血管病症的保健实证手册》解读［J］. 之前国大学本科内医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学毛脉公立医院

通信原作者：李舍予，副院长，硕士研究课题生称之为导

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仅有有年来，钠-来进行运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和蛋白酶高血压素样肽-1（GLP-1）受本体拮抗剂作为两种新改型降糖药质，被多项大样本高总质量随机对照次测试证实其独立自主于降糖起到的缺血性及蛋白酶脏脏维护起到。在此背景下，BMJ经济日报、国际上手册制定机构MAGIC不太可能生态基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学毛脉公立医院一同发动针对世界2改型心血管病症病变的《SGLT2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂疗法2改型心血管病症的保健实证手册》（以下简称短时间延揽）制定。该手册依据BMJ短时间延揽（BMJ Rapid-recommendation）约束和标准约束化流程，以病变效益为手册出发点，召集来自世界十余个国家甲状腺、蛋白酶脏内、大学本科内医学、老年医学等保健医学专家学者和方法学家直属单位保健难题拟定保健思路，并与国际上顶级不太可能合成团队采集最佳循证医学不太可能。该手册的整体数据处理的不太可能和延揽呈现用以为保健实证之前的医患合作管理者提供了不太可能，而这些用以和凸显保健的管理者方式上恰不太可能对而今大学本科内护士的2改型心血管病症保健提供务实的鼓励。

1、短时间延揽对SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂用到的建议

本短时间延揽适可用保健护士接内科内2改型心血管病症病变时，慎重考虑前提投入使用SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂的保健场景。在短时间延揽之前，这两种药质的自由选择不再相关联血压或淀粉酶氧水平，而在于时间延迟缺血性及蛋白酶脏脏病症效用，根据病变5年有数发生缺血性、蛋白酶脏脏病症及死亡效用展开假设，进一步判断服药。短时间延揽最较强调，应以优先选用经本地资料检验的满足保健所需的2改型心血管病症效用假设模改型展开时间延迟效用分析（例如而今可简介China-PAR模改型）。而当没有简单的效用假设模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算较为复杂，如无用以鼓励很难在内科内场景使用）时，短时间延揽根据保健护士习惯上，制定了简化版效用各别。

无框架缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病，且心蛋白酶脏可怕考量较多于（不多于3个）

无框架缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病，且心蛋白酶脏可怕考量大多（3个以上）

已病症框架缺血性病症（之外败血症或卒之前），且无慢性蛋白酶脏脏病〔之外估测蛋白酶脏小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃甲状腺素消化道所部≥30 mg/24 h或胃甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性蛋白酶脏脏病，且无缺血性病症

同时病症缺血性病症和慢性蛋白酶脏脏病

心蛋白酶脏可怕考量之外老年人（成年人>60岁）、男性、高危印度人（华犹太裔、南美犹太裔和西班牙犹太裔）、缺血性或蛋白酶脏脏病症家族史、正在吸烟、尿酸异常、血压遏制不全然及血压遏制不全然。其之前尿酸、血压和血压遏制不全然可简介如下标准约束：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白；大（HDL-C）6.5%为血压遏制不全然，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压遏制不全然。

短时间延揽对于无框架缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病的2改型心血管病症病变根据前提多于3个心蛋白酶脏病症可怕考量展开细分：≤3个心蛋白酶脏可怕考量的一组偏向于那些具有高于心蛋白酶脏效用的2改型心血管病症病变，而>3个可怕考量的一组不够偏向于那些心蛋白酶脏效用高于高于效用，却高于心蛋白酶脏病症二级防止的病变。

在确认人群后，短时间延揽分别得出5条延揽异议：

在无框架缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病且心蛋白酶脏可怕考量较多于的2改型心血管病症病变之前，在慎重考虑前提加用SGLT-2抗病毒或GLP-1受本体拮抗剂时，应以与病变合理咨询其效用和得益，但不值得注意延揽SGLT-2抗病毒或GLP-1受本体拮抗剂（较强延揽）。

在无框架缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病且心蛋白酶脏可怕考量大多的2改型心血管病症病变之前，应以与病变合理咨询效用和得益，延揽慎重考虑用到SGLT-2抗病毒（较强延揽），而不值得注意延揽GLP-1受本体拮抗剂（较强延揽）。

在抑郁症缺血性或蛋白酶脏脏框架病症之一（而非同时患缺血性病症或慢性蛋白酶脏脏病）的病变之前，应以与病变合理咨询效用和得益，延揽慎重考虑用到SGLT-2抗病毒或GLP-1受本体拮抗剂之一（较强延揽）。

在同时抑郁症缺血性及蛋白酶脏脏框架病症的病变之前，值得注意延揽SGLT-2抗病毒（最较强延揽），在与病变合理咨询效用和得益后，也可延揽慎重考虑用到GLP-1受本体拮抗剂（较强延揽）。

当病变需在SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂错综复杂尤其最较强调自由选择时，慎重顾及GLP-1受本体拮抗剂的效用及得益，尤其是其给病变所造成的用到负担（以外而今主要医疗保健报销各地区的GLP-1受本体拮抗剂多为每日1~2次皮射），不够偏向于用到SGLT-2抗病毒，但该要求都只所需在与病变合理咨询效用和得益后尤其最较强调（较强延揽）。

“最较强延揽”称之为阻挠（这里称之为两种新改型降糖药质）所带来的效用和得益的差异性较为说明，轻微支持服药（或不服药），在大多数可能不会下大多数病变均不会自由选择用到（或不用到）该阻挠。这时，保健护士仅有需直观介绍服药的借此、效用和得益以及概要无需。仅有当保健护士发现一些特殊可能不会，或病变尤其提出一些合理的顾忌时，不太可能不提议该延揽异议。

“较强延揽”则称之为阻挠所带来的效用和得益并非十分说明，其衡量标准约束因人而异。例如有些病变对终末期蛋白酶脏病慢性静脉注射的社不会生活稳定状态尤其不能接受，而对死亡的观感反而不够高。同时另一些病变则反之亦然。这种差异性被被称作病变的效益观或倾向。这时，所需保健护士将药质的效用和得益讯息客观地告知病变，使其在护士的称之为导下思考地尤其最较强调完全符合自己要求。这一处理过程被被称作医患合作管理者——护士在这一处理过程之前除了重视病变的管理者本身，务必要认真询问病变尤其最较强调这一管理者的原因，确保安全病变尤其最较强调的管理者合理思考，而非基于不合理讯息或特殊情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 受本体拮抗剂保健应以用方向

2、保健护士如何展开保健管理者 当保健护士慎重考虑前提在2改型心血管病症病变之前加用SGLT-2抗病毒或GLP-1受本体拮抗剂之前的一种时——尤其是当血压遏制不佳，或病痛出现变化时（如新病症了败血症或发现胃甲状腺素消化道所部增加或eGFR下降）——保健护士应以合理慎重考虑投入使用这两种药质的效用和得益。得益总体： （1）SGLT-2抗病毒对病变所带来的得益之外死亡、非致死性心肌梗塞、蛋白酶脏衰竭（所需静脉注射）、因败血症住院和严重高血压的效用下降，同时不太可能带来仅有有2 kg的本体总质量下降。 （2）GLP-1受本体拮抗剂的得益与SGLT-2抗病毒相似，但对败血症住院的维护较较强，而不够不太可能下降非致死性卒之前的效用，本体总质量平均下降约1.5 kg，社不会生活总质量也有一定提高。 安全性总体： （1）SGLT-2抗病毒也不太可能造成生殖道病毒效用成倍增加，男性生殖道病毒通常为炎，而在异性恋为炎。 保健护士应以合理分析用到该药质后发生生殖道病毒的效用，并提前采取防止性。 例如保持每天不多于于1次的不会清洁。 如果发生疑似生殖道病毒的表现，不可忽视，应以及时到公立医院就内科内。 （2）用到SGLT-2抗病毒的病变也有很小的有可能发生心血管病症则有酸之前毒。 应以注意SGLT-2抗病毒涉及的则有或则有酸之前毒，病变血压通常无轻微升高（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会造成严重损害。 但应以注意提醒病变因胃肠道病症出现腹泻、呕吐等不适，或所需术前禁食禁饮，则所需根据可能不会慎重考虑前提需暂停SGLT-2抗病毒的用到，或适当监测血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因血压不高而排除则有的不太可能性。 一旦发生血酮或胃酮升高，则根据可能不会采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合质营养。 但在慎重顾及SGLT-2抗病毒涉及则有或则有酸之前毒发生效用很低，且很多于造成严重后果，因此对于大多数低效用病变无需下降SGLT-2抗病毒的用到。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抗病毒不太可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的效用，但在本短时间延揽涉及的系统评价之前并未得到证实，以外尚不足以影响保健管理者。 （4）2改型心血管病症病变用到GLP-1受本体拮抗剂的主要顾忌为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受本体拮抗剂涉及胃肠道不良反应以不太可能通过下降进食，进而改善病变减重和降糖的，但保健护士在消除病变对服药后引起进食下降而“营养不良”的顾忌同时，仍应以重视影响病变社不会生活总质量的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病变不太可能造成比心血管病症本身不够大的痛苦。 （5）短时间延揽之前GLP-1受本体拮抗剂的延揽位置略高于SGLT-2抗病毒的 一个最主要原因是由于皮射所致的用到负担。 本短时间延揽在平衡效用和得益时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1受本体拮抗剂展开的。 每周1次皮射不会可显著下降2改型心血管病症病变对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病变之前共存整体异质性，具本体管理者时应以在合理了解病变的想法后一同尤其最较强调管理者。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1受本体拮抗剂不太可能与蛋白酶腺炎、蛋白酶腺癌、；大道病症和甲状腺滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件发生所部很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何用到短时间延揽

短时间延揽的其网站版针对保健护士不仅有提供了数据处理总结用以（visual summary），还提供了可用医患合作管理者的MATCH-IT交互用以（）。保健护士在执意向病变延揽SGLT-2抗病毒或GLP-1受本体拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间查询手册延揽异议及其依据。这些用以直观表达方式，保健护士用到时不必像阅读传统手册一样，所需把具本体的延揽内容及病变潜在的效用和得益烂熟于心，而后再展开保健实证。这些用以尤其简单从事非心血管病症专科内的大学本科内护士和都是内科内护士。

当保健护士在内科内或手术室接内科内某一病变时，首先已确定目标人群归类，随后定位到对应以的延揽参考资料。保健护士可以短时间阅读针对该病变的延揽异议，如所需展开医患合作管理者可以双击下面的不太可能资料（evidence profiles），拍照用到或用到这两种药质之一所对应以量化的效用和得益。随后的个本体化慎重考虑（individual consideration）之前之外了关键因素实证其所（practice issue），称之为出保健护士在用到之前的具本体概要和用到小技巧。如希望通过该短时间延揽展开医患合作管理者，还可以进一步双击其网站上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp平台展开手册查询。该平台可以查询手册全文，其之前的研究课题不太可能（research evidence）用以可以提供值得注意的不太可能资料。而管理者基本功能（decision aids）用以可以鼓励病变不够快不够容易的理解其前提启服药质所带来的效用和得益，增加医患沟通效所部，使在内科内内科内间或手术室床旁解决问题心血管病症服药的医患合作管理者视为不太可能。

4、如何看待淀粉酶氧和血压遏制 该短时间延揽和仅有有年来多项保健实证手册之前所使用的“基于时间延迟效用的管理者方式上”之前，淀粉酶氧和血压监测带来的鼓励非常有限。在该短时间延揽之前，血压遏制不恼火仅有作为心蛋白酶脏病症的可怕考量之一，可用细分无框架缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病病变的时间延迟效用归类。那么，淀粉酶氧和血压遏制前提就不最主要了呢？这个难题要从两总体回答。 一总体，淀粉酶氧“普通高中”（或称达到个本体化遏制目标）作为心血管病症疗法方案自由选择依据的重要性不太可能被较强化了。淀粉酶氧仅有有年来已视为心血管病症管理之前最稳定反应以血压曾一度遏制的最主要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道始终不是病变最主要的绕道（patient-important outcome，PIO），仅有当依赖于PIO时才不会依靠替代绕道展开保健管理者。随着大量心血管病症缺血性拮据研究课题（CVOT）结果的揭晓，SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂已有大量PIO的不太可能，且并没有发现淀粉酶氧或其他遏制基准对其共存显著影响。因此，以外所使用的“基于时间延迟效用”的疗法思路在循证表征相比基于淀粉酶氧的管理者不够为可信。如果从历史背景的眼光看待心血管病症的监测基准，从过去的胃糖、才行血压到现在的淀粉酶氧，其保健意义均具有下一阶段。这些替代绕道的效益本身是医学研究课题根据其与PIO的涉及性赋予的，而随着人类对医学和生质学认识的不断随之而来，这些替代基准将不断迭代，直到PIO可以单独称之为导保健管理者。保健护士和病变应以随时意识到2改型心血管病症的疗法借此是通过防止并发症改善病变的社不会生活总质量，缩减病变寿命，血压遏制本身仅有是一种手段，而并非2改型心血管病症的疗法借此。 另一总体，PIO为应运而生的保健管理者现阶段可以让淀粉酶氧退出历史背景舞台吗？究竟无论如何前提定的。本短时间延揽之前，仅有慎重顾及缺血性、脑血管、败血症和蛋白酶脏脏等替代绕道，而并没有慎重顾及心血管病症的神经细胞损害、浸润损害、心血管病症涉及病毒和心血管病症的急性并发症。这些心血管病症并发症的防治并非不最主要，但仍依赖于一些PIO应运而生的不太可能，而在该短时间延揽之前无法本体现。慎重顾及缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病为心血管病症最最主要的病症负担举例，在根据该短时间延揽投入使用或不投入使用SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂后，仍需核查淀粉酶氧和血压遏制可能不会，并简介其他保健实证手册前提投入使用其他降糖药质或蛋白酶岛素。 5、其他服药概要 短时间延揽还介绍了其他实证其所（practice issue）。例如，用到SGLT-2抗病毒时可慎重考虑多饮水，以尽量避免胃肠和防止脱水。根据加拿大食品药品监督管理局（FDA）批准后规章，吉马良斯列净不应以可用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以可用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有蛋白酶脏功能衰竭或已在接受静脉注射则不应以继续用到SGLT-2抗病毒。GLP-1受本体拮抗剂应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂单独用到均不引起低血压，但如与其他共存低血压效用的药质（如蛋白酶岛素或磺脲类）联用时不太可能不会有低血压效用。因此，在血压普通高中或接仅有有普通高中的2改型心血管病症病变之前投入使用两种药质之一，则应以注意将有潜在低血压效服药质的剂量下降20%~50%，或转化为相对低最较强度的疗法。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂可以有效下降2改型心血管病症病变的缺血性病症及慢性蛋白酶脏脏病效用，但也共存潜在的效用和服药负担。保健护士应以合理慎重考虑病变的实际可能不会及合理倾向，合作制定完全符合病变的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1受本体拮抗剂疗法2改型心血管病症的保健实证手册》BMJ短时间延揽为而今大学本科内护士在保健实证之前选用这两种药质提供简介，并可作为医患合作管理者的基本功能用以。

专家学者简介

李舍予，医学博士，复旦大学毛脉公立医院甲状腺代谢科内副院长，硕士研究课题生称之为导。重庆市学术和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学毛脉公立医院之前国循证医学之前心循证评价与短时间手册研究课题室主任/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华心血管病症学不会肥胖与心血管病症学组干事，重庆市防止医学不会甲状腺代谢性病症防控该协不会主任干事，重庆市医学不会心身医学专委不会干事，重庆市精神科内协不会甲状腺代谢科内精神科内该协不会秘书，重庆市医促不会甲状腺及甲状旁腺病症专委不会常务干事，重庆市医促不会心血管病症及代谢性病症专委不会干事；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报编委，《之前国大学本科内医学》杂志多于年儿童编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文学报审稿人。筹备国家自然科内学基金、重庆市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等境内外学报刊载论文数十篇，曾作为保健不会长牵头制定国际上心血管病症保健实证手册。

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编辑 | 张小龙