新型降糖药物病人2型糖尿病的临床实践指南

本文特别联

安康，李舍予.BMJ较快中选《SGLT2类似若无和GLP-1激素抑制疗程2改型乳癌哮喘的药理学实践Guide》解读［J］. 之东亚外一个科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学宝兴该医院

因特网编者：李舍予，系主任，硕士学位研究生导师

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近些年，钠-协同转运蛋白质2（SGLT-2）类似若无和胰高摄入量素样肽-1（GLP-1）激素抑制作为两种新改型降糖口服，被多项大样本高能量密度随机对照实验断定其独立国家政府于降糖起到的乳癌及心脏受保护起到。在此背景下，BMJ编辑部、国际上Guide订定政府机构MAGIC可能生态平衡基金但会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学宝兴该医院一同筹划针对世界各地2改型乳癌哮喘病重病的《SGLT2类似若无和GLP-1激素抑制疗程2改型乳癌哮喘的药理学实践Guide》（请注意全名较快中选）订定。该Guide依据BMJ较快中选（BMJ Rapid-recommendation）规范和一个通用程序，以病重病实用特质为Guide出发点，开会来自世界各地十余个国家政府生理、肾脏内、外一个科药理学、老年药理学等药理学药理学专家和方法学家编制药理学弊端拟订照护思路，并与国际上顶级可能合成开发团队收集最佳循证药理学可能。该Guide的总躯图形学的可能和中选呈现方法为药理学实践之中的医重病合作管理机构者获取了可能会，而这些方法和贴近药理学的管理机构者种系统恰可能会对必将外一个科心理医生的2改型乳癌哮喘照护获取凡事的帮助。

1、较快中选对SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制用作的建议

本较快中选适用范围做药理学心理医生接住院2改型乳癌哮喘病重病时，慎重考虑究竟开通SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制的药理学场景。在较快中选之中，这两种口服的并不需要不再依赖于摄入量或生物合成若无血浆质水准，而在于孔径乳癌及心脏哮喘不确定特质，根据病重病5年左右引发乳癌、心脏哮喘及被害不确定特质同步进行计算，必要性判断处方。较快中选过关斩将调，不应前提用上经本地资讯验证的前提药理学能够的2改型乳癌哮喘不确定特质计算模改型同步进行孔径不确定特质评估（例如必将可参考China-PAR模改型）。而当很难适合的不确定特质计算模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算较为复杂，如无方法帮助很难在门住院场景采用）时，较快中选根据药理学心理医生习惯，订定了简化之外版不确定特质分层。

无基本乳癌哮喘及慢特质心脏病，且心肾脏脆弱原因很少（不多于3个）

无基本乳癌哮喘及慢特质心脏病，且心肾脏脆弱原因较多（3个以上）

已临床基本乳癌哮喘（有数胃癌或卒之中），且无慢特质心脏病〔有数估算肾脏小球渗透压不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便磷酸酶质人体内不下≥30 mg/24 h或大便磷酸酶质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢特质心脏病，且无乳癌哮喘

同时临床乳癌哮喘和慢特质心脏病

心肾脏脆弱原因有数老年人（年岁>60岁）、年长、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和葡萄牙意大利人）、乳癌或心脏哮喘历史名人、刚刚吸烟、血脂异常、摄入量操纵不平庸及血压操纵不平庸。其之中血脂、摄入量和血压操纵不平庸可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或内皮细胞质胆（HDL-C）6.5%为摄入量操纵不平庸，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压操纵不平庸。

较快中选对于无基本乳癌哮喘及慢特质心脏病的2改型乳癌哮喘病重病根据究竟多于3个心肾脏哮喘脆弱原因同步进行界定：≤3个心肾脏脆弱原因的分组偏向于那些具备下限心肾脏不确定特质的2改型乳癌哮喘病重病，而>3个脆弱原因的分组愈来愈偏向于那些心肾脏不确定特质高于下限不确定特质，却低于心肾脏哮喘二级防范的病重病。

在确认人群后，较快中选分别给出5条中选建议：

在无基本乳癌哮喘及慢特质心脏病且心肾脏脆弱原因很少的2改型乳癌哮喘病重病之中，在慎重考虑究竟加用SGLT-2类似若无或GLP-1激素抑制时，不应与病重病前提发表建议其不确定特质和讨价还价，但不常规中选SGLT-2类似若无或GLP-1激素抑制（过强中选）。

在无基本乳癌哮喘及慢特质心脏病且心肾脏脆弱原因较多的2改型乳癌哮喘病重病之中，不应与病重病前提发表建议不确定特质和讨价还价，中选慎重考虑用作SGLT-2类似若无（过强中选），而不常规中选GLP-1激素抑制（过强中选）。

在精神病乳癌或心脏基本哮喘之一（而非同时重病乳癌哮喘或慢特质心脏病）的病重病之中，不应与病重病前提发表建议不确定特质和讨价还价，中选慎重考虑用作SGLT-2类似若无或GLP-1激素抑制之一（过强中选）。

在同时精神病乳癌及心脏基本哮喘的病重病之中，常规中选SGLT-2类似若无（过关斩将中选），在与病重病前提发表建议不确定特质和讨价还价后，也可中选慎重考虑用作GLP-1激素抑制（过强中选）。

当病重病需在SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制之间做出并不需要时，顾及GLP-1激素抑制的不确定特质及讨价还价，之外是其给病重病所造成的用作负担（在此之前必将主要医保报销范围内的GLP-1激素抑制多为每日1~2次皮射），愈来愈偏向于用作SGLT-2类似若无，但该最终同样能够在与病重病前提发表建议不确定特质和讨价还价后做出（过强中选）。

“过关斩将中选”指称干预（这里指称两种新改型降糖口服）所造就的不确定特质和讨价还价的差别较为具体，显着支持处方（或不处方），在大多数情况下大多数病重病均但会并不需要用作（或不用作）该干预。这时，药理学心理医生极少需单纯介绍处方的意在、不确定特质和讨价还价以及注记方可。极少当药理学心理医生推断出一些类似于情况，或病重病之外提出一些前提的忧虑时，可能会不采纳该中选建议。

“过强中选”则指称干预所造就的不确定特质和讨价还价并非十分具体，其衡量标准因人而异。例如有些病重病对终末期肾脏病慢特质透析的孤独平衡状态之外不能接受，而对被害的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病重病则相反。这种差别被叫做病重病的实用特质观或比如说。这时，能够药理学心理医生将口服的不确定特质和讨价还价信息客观地告知病重病，使其在心理医生的指称导工作下理特质地做出前提自己最终。这一操作过程被叫做医重病合作管理机构者——心理医生在这一操作过程之中除了关注病重病的管理机构者本身，切勿要认真询问病重病做出这一管理机构者的原因，确保安全病重病做出的管理机构者前提理特质，而非基于不前提信息或类似于恐惧。

SGLT-2 类似若无和 GLP-1 激素抑制药理学不领域路径

2、药理学心理医生如何同步进行药理学管理机构者 当药理学心理医生慎重考虑究竟在2改型乳癌哮喘病重病之则有用SGLT-2类似若无或GLP-1激素抑制之中的一种时——之外是当摄入量操纵不佳，或病情出现变化时（如新临床了胃癌或推断出大便磷酸酶质人体内不下减少或eGFR下滑）——药理学心理医生不应前提慎重考虑开通这两种口服的不确定特质和讨价还价。讨价还价上都： （1）SGLT-2类似若无对病重病所造就的讨价还价有数被害、非致死特质心肌梗死、肾脏衰竭（能够透析）、因大便毒症住院和严重高摄入量的不确定特质降低，同时可能会造就近2 kg的躯能量密度下滑。 （2）GLP-1激素抑制的讨价还价与SGLT-2类似若无相似，但对大便毒症住院的受保护较过强，而愈来愈可能会减少非致死特质卒之中的不确定特质，躯能量密度下限减少分之一1.5 kg，孤独能量密度也有一定提升。 有效特质上都： （1）SGLT-2类似若无也可能会导致生殖道受到感染不确定特质成倍减少，年长生殖道受到感染多半为炎，而在女特质为炎。 药理学心理医生不应前提评估用作该口服后引发生殖道受到感染的不确定特质，并月内采取防范措施。 例如保持每天不少于1次的但会洗涤。 如果引发疑似生殖道受到感染的表现，极为重要，不应及时到该医院就住院。 （2）用作SGLT-2类似若无的病重病也有很小的几不下引发乳癌哮喘酸中毒酸之中毒。 不应注意SGLT-2类似若无特别的酸中毒或酸中毒酸之中毒，病重病摄入量多半无显着升高（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不但会造成严重受到影响。 但不应注意提醒病重病因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况慎重考虑究竟需暂停SGLT-2类似若无的用作，或适当检测血清β羟丁酸或大便酮水准，不能因摄入量不高而排除酸中毒的可能会特质。 一旦引发血酮或大便酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病重病基本的碳水化合若无营养。 但在顾及SGLT-2类似若无特别酸中毒或酸中毒酸之中毒引发不确定特质很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低不确定特质病重病无需减少SGLT-2类似若无的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2类似若无可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病重病减少截肢的不确定特质，但在本较快中选特别的系统评价之中并未得到断定，在此之前尚不足以影响药理学管理机构者。 （4）2改型乳癌哮喘病重病用作GLP-1激素抑制的主要忧虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制特别胃肠道不良加成可能会通过减少进食，进而改善病重病减重和降糖的，但药理学心理医生在消除病重病对处方后引起进食减少而“营养不良”的忧虑同时，仍不应重视影响病重病孤独能量密度的胃肠道不良加成，这些不适对于部分病重病可能会造成比乳癌哮喘本身愈来愈大的痛苦。 （5）较快中选之中GLP-1激素抑制的中选位置略低于SGLT-2类似若无的 一个不可或缺原因是由于皮射所致的用作负担。 本较快中选在平衡不确定特质和讨价还价时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制同步进行的。 每周1次皮射但会可显著减少2改型乳癌哮喘病重病对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病重病之中存在总躯异质特质，具躯管理机构者时不应在前提了解病重病的想法后一同做出管理机构者。 （6）以往研究曾提出GLP-1激素抑制可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的不确定特质减少有关，但这些不良事件引发不下很低，且未被高能量密度系统评价断定。 3、如何用作较快中选

较快中选的网址之外版针对药理学心理医生不极少获取了图形学总结方法（visual summary），还获取了用做医重病合作管理机构者的MATCH-IT交互方法（）。药理学心理医生在打算向病重病中选SGLT-2类似若无或GLP-1激素抑制时，可以通过MATCH-IT交互方法较快详细信息Guide中选建议及其依据。这些方法直观易懂，药理学心理医生用作时不必像阅读传统Guide一样，能够把具躯的中选请注意内容及病重病潜在的不确定特质和讨价还价烂熟于心，而后再同步进行药理学实践。这些方法之外适合投身非乳癌哮喘五年制的外一个科心理医生和都是内一个科心理医生。

当药理学心理医生在门住院或该医院接住院某一病重病时，首先确定目标人群分类，随后定位到对不应的中选条目。药理学心理医生可以较快阅读针对该病重病的中选建议，如能够同步进行医重病合作管理机构者可以该网站下面的可能资讯（evidence profiles），详细信息用作或用作这两种口服之一所对不应量化的不确定特质和讨价还价。随后的个躯化慎重考虑（individual consideration）之中有数了更为重要实践要点（practice issue），指称出药理学心理医生在用作之中的具躯注记和用作小善于。如希望通过该较快中选同步进行医重病合作管理机构者，还可以必要性该网站网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台同步进行Guide详细信息。该游戏平台可以详细信息Guide正文，其之中的研究可能（research evidence）方法可以获取完整的可能资讯。而管理机构者来进行（decision aids）方法可以帮助病重病愈来愈快容易的忽略其究竟开通口服所造就的不确定特质和讨价还价，减少医重病沟通效不下，使在门住院住院间或该医院床旁实现乳癌哮喘处方的医重病合作管理机构者视作可能会。

4、如何看待生物合成若无血浆质和摄入量操纵 该较快中选和近些年多项药理学实践Guide之中所采用的“基于孔径不确定特质的管理机构者种系统”之中，生物合成若无血浆质和摄入量检测造就的帮助更为受限制。在该较快中选之中，摄入量操纵不满意极少作为心肾脏哮喘的脆弱原因之一，用做界定无基本乳癌哮喘及慢特质心脏病病重病的孔径不确定特质分类。那么，生物合成若无血浆质和摄入量操纵究竟就不不可或缺了呢？这个弊端要从两上都回答。 一上都，生物合成若无血浆质“达标”（或称达到个躯化操纵目标）作为乳癌哮喘疗程方案并不需要依据的声望可能被过强化了。生物合成若无血浆质近些年已视作乳癌哮喘管理机构之中最稳定加成摄入量长期操纵的不可或缺替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病重病不可或缺的三站（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO时才但会利用替代三站同步进行药理学管理机构者。随着大量乳癌哮喘乳癌拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制已有大量PIO的可能，且并很难推断出生物合成若无血浆质或其他操纵指称标对其存在显著影响。因此，在此之前所采用的“基于孔径不确定特质”的疗程思路在循证药理学上比起基于生物合成若无血浆质的管理机构者愈来愈为有效。如果从历史的眼之中看待乳癌哮喘的检测指称标，从过去的大便糖、空腹摄入量到现在的生物合成若无血浆质，其药理学意义均具备现阶段。这些替代三站的实用特质本身是药理学研究根据其与PIO的特别特质赋予的，而随着人类对药理学和生若无学认识的不断缓和，这些替代指称标将不断子程序，直到PIO可以直接指称导工作药理学管理机构者。药理学心理医生和病重病不应随时意识到2改型乳癌哮喘的疗程意在是通过防范并发症改善病重病的孤独能量密度，延长病重病寿命，摄入量操纵本身极少是一种手段，而并非2改型乳癌哮喘的疗程意在。 另一上都，PIO为建构的药理学管理机构者现阶段可以让生物合成若无血浆质退出历史舞台吗？答案显然究竟定的。本较快中选之中，极少顾及乳癌、脑血管、大便毒症和心脏等替代三站，而并很难顾及乳癌哮喘的神经受到影响、借助于受到影响、乳癌哮喘特别受到感染和乳癌哮喘的急特质并发症。这些乳癌哮喘并发症的防治并非不不可或缺，但仍缺乏一些PIO建构的可能，而在该较快中选之中未躯现。顾及乳癌哮喘及慢特质心脏病为乳癌哮喘最不可或缺的哮喘负担特别联，在根据该较快中选开通或不开通SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制后，仍需检查生物合成若无血浆质和摄入量操纵情况，并参考其他药理学实践Guide究竟开通其他降糖口服或胰岛素。 5、其他处方注记 较快中选还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2类似若无时可慎重考虑多饮水，以避免口干和防范水解。根据美国的食品药品监督管理机构局（FDA）批准后规定，恩格列净不不领域做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病重病，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不领域做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病重病。如病重病已有肾脏功能衰竭或已在接受透析则不不应继续用作SGLT-2类似若无。GLP-1激素抑制不应注意在30 ℃请注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃请注意保存）。 SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制单独用作均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量不确定特质的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会但会有低摄入量不确定特质。因此，在摄入量达标或接近达标的2改型乳癌哮喘病重病之中开通两种口服之一，则不应注意将有潜在低摄入量不确定特质口服的剂量减少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的疗程。 6、总结 SGLT-2类似若无和GLP-1激素抑制可以有效降低2改型乳癌哮喘病重病的乳癌哮喘及慢特质心脏病不确定特质，但也存在潜在的不确定特质和处方负担。药理学心理医生不应前提慎重考虑病重病的实际情况及前提比如说，合作订定前提病重病的个特质化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似若无和GLP-1激素抑制疗程2改型乳癌哮喘的药理学实践Guide》BMJ较快中选为必将外一个科心理医生在药理学实践之中用上这两种口服获取参考，并可作为医重病合作管理机构者的来进行方法。

专家则有

李舍予，药理学博士，中国大学宝兴该医院生理生物合成一个科系主任，硕士学位研究生导师。四川学术和技术党委书记后备人选（第十三批），中国大学宝兴该医院之东亚循证药理学之教育中心循证评价与较快Guide研究院副院长/之东亚MAGIC之教育中心执行负责人，之中华乳癌哮喘学但会肥胖与乳癌哮喘学组主任，四川防范药理学但会生理生物合成特质哮喘防控分但会副院长主任，四川药理学但会心身药理学专委但会主任，四川精神一个科协但会生理生物合成一个科精神一个科分但会副官，四川医促但会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委但会常务主任，四川医促但会乳癌哮喘及生物合成特质哮喘专委但会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文编委，《之东亚外一个科药理学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文学术论文审稿人。并邀国家政府自然一个科学基金、四川一个科技厅一个科研课题等多个建设项目，作为第一编者或因特网编者在BMJ、Diabetes Care等国际上学术论文发表论文数十篇，曾作为药理学理事牵头订定国际上乳癌哮喘药理学实践Guide。

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编辑 | 张小龙